本期文章

8項常見的產壽險理賠爭議

文⊙葉惠娟    

古語說:「以銅為鏡,可正衣冠;以古為鏡,可知興替;以人為鏡,可明得失。」借鏡理賠爭議,對業務人員而言,可以在締約時提供客戶更好的服務;對民眾而言,重視投保細節,將可減少不幸事故發生時的憂慮與恐懼。



翻開金管會98年上半年度保險申訴案件統計,理賠類的申訴率,財產保險以汽車保險為主(占率66.37%),傷害及健康保險次之(占率28.32%);人身保險以健康保險為主(占率60.63%),傷害保險次之(占率25.67%)。



金管會保險局市場管理組組長施瓊華說,產險的理賠爭議,除了民眾不了解損失補償造成的爭議,大部份與強制汽車保險、任意第三人責任險理賠有關。壽險的理賠爭議,大部份與承保範圍見解有關,包括住院、重大疾病、心肌梗塞、意外事故……認定。



以下為施瓊華分別就產壽險常見爭議提出說明。



● 產險爭議∣1∣

投保火災保險,發生保險事故,全額理賠房子價值?



一場祝融將房子燒成灰燼,保險公司理賠時先扣除折舊再賠付,而不是全額理賠房子的價值,這樣不只可以避免想要惡意領取理賠金的被保險人,故意燒毀舊房子以得到超額理賠,同時也讓被保險人主動採取避免或減輕保險標的物損失。



● 產險爭議∣2∣

強制車險殘廢等級認定發生爭議時如何處理?任意第三人責任險保多少,賠多少?



強制車險理賠爭議,主要為2車相撞造成的殘廢等級認定問題。如果保險公司與受害人對於殘廢認定不同,必須請專業醫師再作客觀判斷。任意第三人責任險常見的則是被保險人或第三人認為至少應該依保額賠付。施瓊華說,發生任意第三人責任險承保的事故,依法採責任限額給付,而不是定額給付。也就是被保險人開車撞

到第三人,第三人請求賠償一定要有合理的計算標準,如有爭議申訴時,專業審核將會依據民法侵權行為計算理賠是否合理,包括財產損失、薪水賠償、工作減損、死亡後家屬的贍養費……,如果保險公司算得太嚴格,保險局將會要求合理調高理賠金。



理賠是實踐保險意義與功能最好的時機,然而如果理賠發生糾紛,不但造成客戶對保險公司的不信任感,同時傷害客戶與業務人員長久建立的情誼,預防申訴案件發生,從締約開始。



減少理賠糾紛,保戶與業務員必讀!



處理保險申訴案件有多年經驗的金管會保險局市場管理組組長施瓊華建議民眾,投保前要看清楚商品承保範圍,填寫要保書時請業務人員逐條、逐項說明白。



業務人員則應清楚說明商品內容,避免客戶主張因為業務人員沒說或說不清楚所以不知道,請客戶簽要保書,不能只問最近有沒有生病或身體不舒服,避免客戶因為違反告知義務被公司拒賠,也不能讓客戶代替未成年子女簽名,避免客戶不想繼續繳保費時,主張非親簽而要求取回所繳保費。



只要締約過程沒有瑕疵,原承保的公司就比較不會因為同業搶業績,造成解約損失或申訴案件增加,比如客戶主張非親簽要解約,或提出申訴。


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