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台大愛滋器捐事件/只問「誰做錯」,醫療錯誤還會再發生

文/張曉卉 攝影/周書羽    

一通電話加上後續流程失誤,台大醫院爆發台灣器官移植史最嚴重醫療疏失,甚且可能是全球首例捐贈者是愛滋感染者,卻將其器官植入受贈者體內的事件,把5名病人、數十位醫護人員推入可能感染愛滋病毒恐懼深淵。「這是一件悲劇性疏失,」全球知名愛滋病權威何大一接受媒體採訪時,對台大事件說出重話。





台大愛滋器捐事件,衛生署公布台大有三大疏失:首先,醫檢師跟協調師之間口頭溝通出現失誤;其次,協調師在口頭溝通及記錄之後,沒有上網核對台大檢驗報告,並再次確定。最後,移植小組負責醫師獲得口頭報告後,還應上網查閱再確認台大檢驗報告,不能只依賴登錄中心網站資訊。





這三大疏失將錯誤定調為醫檢師、協調師、與負責醫師所造成的,卻停留在顯性因素層次。看不到組織結構、系統設計與管理決策和文化等隱性因素的檢討。因此事件辭去器捐小組召集人的台大創傷醫學部主任柯文哲便表示,這件事不應只想找人下台負責,而應誠實檢討制度,才能解決問題。





陽明大學醫務管理研究所副教授楊秀儀認為,發生醫療錯誤時,人們往往先問:「誰做錯?」習慣怪罪某個人。個人固然要負責,但更重要的是問:「為什麼?」因為事件經常是背後多重複雜問題導致的結果,找出根本原因(root cause analysis,RCA),方能對症下藥。





缺人、缺錢、缺整合: 器官捐贈是弱勢醫療議題





若不是台大發生愛滋器捐事件,外界恐怕難以了解台灣器官捐贈機制處境艱辛。





一手建立台灣器官勸募系統(Organ Procurement Organization,OPO)的柯文哲說,OPO董事長長期由衛生署副署長兼任,9年內換10個,執行長也是兼職月薪三萬,老闆一直換,怎麼管理得好?





其次,當初為讓醫院加入勸募系統,全台共設立了15個OPO醫院,「每年只做4例移植的也叫OPO,資源分散,就無法有效運作,開會時我一直建議整合,唉!還沒改就出事了,」柯文哲調出OPO會議紀錄搖頭說:「調查委員到台大調查後點名問我有沒有要補充的,我回答:『如果沒有整合,即使這次台大修改了SOP(標準作業流程),其他醫院沒有改,將來跨院做器官移植照樣會出問題。』」





另一方面,政府每年補助器捐和移植5000萬,且費用多給捐贈家屬,醫院獲得的補助有限,人力吃緊。





一位醫師指出,台大雖是全台器官移植數量最多的醫院,卻僅能聘用3位月薪3萬多元的協調師,事發前1位離職,僅剩2位撐著。





人力吃緊問題,在這次事件就爆發。





8月24日那天,台大有七檯移植手術,負責的協調師先到新竹處理這名愛滋器捐者相關事宜,打了上百通電話,也先將病人血液檢體送回台大檢驗室,接到醫檢師電話告知協調師捐贈者的抗愛滋病病毒reactive(有反應)時,協調師複誦negative(陰性),醫檢師僅回答:「自己上電腦看報告。」協調師因為又趕赴台東處理另一位件器捐手術,沒有上網核對檢驗室發出的報告,直到兩天後回到醫院整理病歷才知出錯。





台灣的醫學檢驗用語是否統一?台大對重要檢驗異常的通報機制有無缺失?





楊秀儀認為,專案調查委員應去細查全台的醫學檢驗結果呈現方式,以及檢驗用語是否統一。





楊秀儀拿出自己的產檢報告舉例,檢查結果全是醫學英文和特殊單位的數值,即使數字顯示高出括號裡的正常值,也是黑字呈現,不仔細看根本看不出異常。或者像B型或C型肝炎、愛滋病毒檢查報告用語,是否有統一用語如陰性(negative)、陽性(postive)、有反應(reactive)、無反應(non-reactive)等。





另個疑點是醫檢師看到器捐者有愛滋病毒,為什麼沒有即時提出警告。





一位台大內科資深醫師表示,如果看到捐贈者愛滋病毒陽性,且是事關好幾個重要移植手術,醫檢師應該會緊張到「跳起來」發簡訊、且連打好幾通電話大聲告知移植小組才是,「但醫檢師就只用英文念過去,是看不懂、還是覺得把自己工作做完就好?」





還有一個內情,過去台大的器捐醫學檢驗是外包給私人檢驗單位,在今年通過國際醫療品質認證(JCI)之後,有院內主管力陳為保障品質,應將檢驗作業收回,沒想到今年3月才收回由院內自己做,不到半年就出大問題


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