本期文章

產科併發症 子宮破裂(下)

撰文/衛生福利部桃園醫院婦產科主任 呂理政;輯/吳慧敏;攝影/小江    

9大診斷方式

1 最早也是最常見的症狀是胎心音的異常。胎兒因為子宮失血,或者因為胎盤剝離,胎兒所獲得的血流量不足,開始出現胎兒心跳變化,一些正常的心跳加速及變異性不見了,反而出現心跳變慢及減速,如果一直持續下去,可能胎死腹中。

所以,如果一位前胎剖腹產的孕婦,此次嘗試陰道生產,一旦發現胎心音有異常,就要非常小心,考慮是否有子宮破裂,如果沒有其他原因可以解釋心跳變慢的現象,就要強烈懷疑是子宮破裂,宜迅速處置(緊急手術)。即使不是子宮破裂,只要胎心音持續異常,就有必要剖腹產。

2 裂傷處的大量出血,通過會流往子宮外、然後流入腹腔內,造成孕婦因為失血過多,血壓快速下降,休克昏迷。所以,如果在生產前後,產婦突然休克昏迷,要考慮是否有子宮破裂的狀況發生。

3 流進腹腔內的出血,會刺激到胸腔及腹腔交界的橫膈膜,如果橫膈膜的神經被刺激,會使病人覺得胸痛或肩膀痠痛,可能使醫護人員誤以為是胸部肺部的問題。

4 裂傷處的大量出血,少數會流向子宮內(因為子宮內壓力比較大),再經過子宮頸囗,流出陰道外而被看見,所以在胎兒出生前,少數孕婦會有陰道出血。因為從陰道流出的血量不多,會使人輕忽嚴重性,因為大部分的出血是在腹腔內。如果破裂出血發生在胎兒陰道生產時,等到胎兒出生後,子宮的壓力減少,陰道出血就會大量增加。所以,產後的大量出血,也要把子宮破裂列入為可能的原因之一。

5 少數孕婦會覺得子宮收縮強度減弱,收縮頻率減少,甚至停止了。從綁在孕婦肚皮上的子宮壓力監測儀器上,也可以看出子宮收縮強度逐漸減弱的現象。

6 少數孕婦會突然覺得下腹痛及按壓痛,或者突然覺得更痛。但是,如果孕婦有施行無痛分娩或是打止痛針,就未必可以感受到特別的疼痛。

7 少數孕婦,原本已經進入骨盆腔的胎頭,在內診時發現,又退縮回去了(已脫離子宮,進入腹腔)。

8 如果胎兒已經部分或全部從子宮破裂處滑出子宮,進入腹腔內,觸診孕婦的肚子,可以感覺摸到胎兒身體的某部分,表示胎兒已經在子宮之外。觀察此時孕婦的肚子,也可以發現,在胎兒部分滑出子宮後,孕婦肚子的形狀也略有改變。

9 如果裂開處接近膀胱,或者連膀胱也破裂出血,則會出現血尿。

6種臨床處置

1 一旦發現,立即安排緊急剖腹手術,看是否有機會挽救。由於等到症狀明顯,已經很嚴重了。即使在最好的醫學中心,由於大量出血,胎盤功能在幾分鐘之内就會惡化,救回來的機率不是很高。即使胎兒存活下來,在孕婦失血的期間,胎兒也可能處在缺氧狀態,出生後腦部功能有可能會受損。

2 孕婦的死亡率,要看出血量及開刀止血的速度以及醫院輸血的能力而定。如果是在醫學中心,死亡率仍可控制在5%以內,如果是在醫療缺乏的地區,死亡率可以達到20%至30%。

3 剖腹後止血的方式可以分為直接縫合子宮的裂傷,以及將子宮切除兩種。由於直接切除子宮比較可以確實止血,也比較容易,所以大多數醫師優先採用。但是,子宮切除後,就不能再生育了,必須先獲得病患或家屬的同意。

4宜儘早大量輸血及補充點滴,避免產婦因為失血休克而死亡。

5 也許婦產科醫師本人很有能力、很有把握,但為了將產婦風險降到最低,最好還是儘早找後援,包括其他婦產科醫師協助手術、麻醉科醫師協助麻醉、血庫提供輸血、小兒科醫師協助新生兒急救(如果胎兒仍存活)、加護病房也要先準備好。如果醫院設備或人力不足,宜儘快轉診到更大型的醫院。

6 當然,愈早發現、愈早手術,胎兒存活的機率愈高。在醫學中心,可以做到半小時內就讓胎兒生出來;如果能在二十分鐘內就讓胎兒娩出,不止存活率高,將來新生兒因為缺氧引起的併發症也會降到最低。不過,也要看不同的病情、不同的嚴重度,在子宮破裂發生時,胎盤是否仍然維持功能。如果胎盤也跟著剝離,情況就不樂觀了。

預期後果

1 如果破裂大到胎兒已滑出到子宮之外,預期後果將不樂觀。胎兒死亡率介於五成到八成,這是因為胎兒存活的關鍵在於胎盤是否仍然正常運作,但由於子宮破裂會造成大量出血,使得胎盤的血流減少,或是胎盤可能剝離而失去功能,所以預期後果並不樂觀。如果胎兒存活,有些寶寶會因為缺氧導致腦性麻痺。

2 雖然子宮破裂,造成孕婦內出血,甚至休克。只有及時剖腹、手術止血、並迅速輸血,大部分可以挽回生命。但愈是延遲發現、延遲診斷,就會造成出血量愈多,而提高孕婦的死亡率。

下一胎可以再懷孕?

如果子宮破裂後,選擇子宮切除,就不會再懷孕了。如果選擇子宮裂開傷口縫補,仍可能再次懷孕。下一胎子宮破裂復發的機率至少在二成以上,甚至高到八成。由於子宮破裂復發的機率太高,大部分醫師建議直接剖腹產,而且要在子宮開始陣痛前,就要提早手術。

呂理政
學歷:台灣大學醫學士、耶魯大學產科研究員
經歷:國泰醫院主治醫師、聖保祿醫院主治醫師
現任:衛生福利部桃園醫院婦產科主任


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